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      2021年11月28日 星期日

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      米力農在兒科疾病中的應用

      文章來源:兒科助手    發布時間:2017-09-28    閱讀次數:20705    分享到:

        米力農屬于新一代磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑,是作用過程完全不同于洋地黃和兒茶酚胺類的抗心力衰竭藥物。米力農既往主要用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張藥物治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急慢性頑固性充血性心力衰竭患者,多用于成人,隨著對其藥理作用、藥代動力學及臨床應用研究的進展,米力農在兒科應用逐漸增加,并取得了較好療效。

       

        一、藥理學

       

        1.正性肌力和擴張外周血管作用 通過選擇性抑制心肌和血管平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ,減少環磷酸腺苷的降解,調節細胞內鈣的分布和吸收,使心肌細胞和平滑肌細胞興奮收縮耦聯過程發生改變,提高心肌收縮力,從而改善心臟收縮功能,使血管平滑肌松弛,動、靜脈血管擴張。

       

        2.改善舒張期心室順應性 通過細胞內環磷酸腺苷的蓄積,增強肌漿網鈣泵作用,降低肌漿中游離鈣濃度,使心肌舒張間期縮短,舒張速度加快,從而改善舒張功能。

       

        米力農一般靜脈給藥5~15 min 起效,清除半衰期為2 ~3 h 。血漿蛋白結合率為90%,用藥24 h后80%以原形隨尿排泄,嚴重心衰或腎功能受損患者的半衰期延長。

       

        二、與洋地黃的作用比較

       

        洋地黃通過抑制心臟細胞膜上Na+-K+-ATP酶而發揮抗心力衰竭的作用,由于治療劑量與中毒劑量相當接近,往往在產生強心作用時引起嚴重的毒副作用,限制了其在臨床上的使用。目前對充血性心力衰竭研究深入至細胞水平,發現此類患者心肌細胞β腎上腺素能受體功能存在缺陷,因此,對外源性兒茶酚胺類藥物反應不足,機體代償使交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮過度,以增強心肌收縮力,由此造成鈉、水潴留使心臟前負荷過重,血管收縮使心臟后負荷過重,形成惡性循環。左房壓升高肺靜脈淤血又進一步促進肺動脈高壓的形成。

       

        米力農可以同時加強心肌收縮力和降低心室的前、后負荷提高心輸出量,同時不增加心肌耗氧。這對于治療β-腎上腺素能受體功能缺陷的充血性心力衰竭患者意義重大。米力農還能改善左心室與動脈系統的耦聯,增強左心室的機械效率。

       

        三、在兒科疾病中的應用

       

        1.重癥肺炎合并心衰(注:無論哪種教材或參考書,肺炎章節毫無懸念由呼吸科醫生編寫,肺炎合并心衰這一診斷得以保留到現在。據說與心內科存在爭議已有幾十年了。)重癥肺炎主要是由于支氣管、肺泡炎性病變及滲出物潴留,通氣和換氣功能障礙引起的一系列生理改變,本病容易合并心衰 。洋地黃制劑治療心衰的效用已得到公認,但易發生洋地黃中毒。重癥肺炎患兒應用米力農較洋地黃制劑安全性高,與多巴胺相比,米力農不會使心率增快,更有利于心功能的恢復。

       

        2.高海拔地區小兒心衰 高這是高原特發的小兒心血管疾病,即小兒高原性心臟病。根據本病發病機制降低肺動脈壓,減輕心臟后負荷是治療本病的關鍵。有研究顯示米力農0.5μg/ (kg·min)優于多巴胺組5μg/ (kg·min),米力農可有效擴張肺血管,降低肺動脈壓。

       

        3.先天性心臟病合并肺炎 兒童先天性心臟病易發生反復呼吸道感染,肺炎的發生率較高,極易并發充血性心力衰竭(CHF)。研究顯示在先天性心臟病合并肺炎的治療中應用米力農安全有效。秦小菀等對先天性心臟病合并肺炎及心衰的患兒使用維持量的米力農0.5μg/ (kg·min)及多巴酚丁胺5 ~10 μg/ (kg·min)進行療效對比觀察,用藥3~5 d后,米力農組在臨床癥狀、體征及心功能指標方面優于多巴酚丁胺,且用藥安全。說明米力農可降低心臟的前后負荷,通過迅速改善心衰患者的血流動力學而緩解臨床癥狀,且不增加心肌耗氧量,患者耐受性好。

       

        4.先天性心臟病合并肺動脈高壓和(或)心衰 溫曉春等選擇先天性心臟病合并CHF 的患兒,分為研究組和對照組,對照組采用常規抗心衰治療,研究組在上述治療基礎上加用米力農注射劑,兩組在臨床癥狀及體征改善所需時間及治療后心功能指標(LVEF、LVFS)改善方面比較,米力農組效果確切,不良反應少。還有研究對先天性心臟病合并肺動脈高壓患者的肺動脈內注射米力農,結果顯示肺動脈平均壓下降、全肺阻力降低、動脈血氧飽和度升高,療效優于對照組,說明米力農具有正性肌力和擴血管作用,對肺血管床有選擇性擴張作用,能明顯改善重癥先天性心臟病并肺動脈高壓患兒的臨床癥狀及心功能,降低肺動脈壓力,且不影響血壓和心率,能有效改善肺氧合功能,是治療先天性心臟病合并肺動脈高壓和(或)心衰患者可選擇的一種安全、有效的藥物。

       

        小兒先天性心臟病合并急性心衰是導致患兒死亡的重要原因。謝利劍等[13] 對先天性心臟病合并肺動脈高壓及心衰患兒進行術前干預,在常規強心、利尿及擴血管治療的基礎上,研究組加用米力農0. 5 μg/ (kg·min)靜脈維持,用藥72 h 后心臟收縮功能和舒張功能指標均顯著優于對照組,肺動脈壓力下降程度顯著高于對照組,心功能改善有效率優于對照組。米力農可抑制心衰患者內皮素和心鈉素的分泌,對先天性心臟病合并肺動脈高壓及心衰患兒具有正性肌力和擴血管作用,能明顯改善心功能和降低肺動脈壓力,為手術糾正心臟畸形提供良好時機。

       

       

        5.先天性心臟病術后右心衰竭 防治右心衰竭可有效降低先天性心臟病合并肺動脈高壓患兒手術早期的病死率。米力農可改善心臟收縮與舒張功能,降低肺循環及體循環阻力,同時保持一氧化氮撤離后肺血管阻力的穩定性,對肺血管阻力的下調有協同作用。

       

        6.先天性心臟病術后低心排綜合征 25% 的新生兒及兒童在心臟病術后會出現低心排綜合征(LCOS),是導致術后并發癥發生率和病死率增高的主要原因。Hoffman 等對先天性心臟病兒童術后予米力農靜脈滴注(靜滴),首先予高劑量的米力農(負荷量75 μg/ kg)靜脈注射(靜注),60 min 后繼予0. 75 μg/ (kg·min)的速度持續靜滴35 h,可顯著減少LCOS 發生的風險。

       

        7.新生兒持續性肺動脈高壓 新生兒持續性肺動脈高壓可分為肺血管發育不全、肺血管發育不良和肺血管適應不良3 種病理類型,是新生兒急危重癥之一,以嚴重的低氧血癥為其臨床特征。綜合多家研究結果顯示,米力農可明顯降低患兒肺動脈壓力和肺血管阻力,改善呼吸功能,且對肺動脈壓反跳有較好的預防作用。(注:目前在治療新生兒PPHN上,藥物主要選用米力農或西地那非+NO吸入+機械通氣。)

       

        8.手足口病 彭昌等應用米力農聯合多巴酚丁胺治療兒童早期重癥手足口病,結果顯示平均住院時間、呼吸機撤機時間明顯少于其他各組,提示兩藥合用能夠防止重癥手足口病患兒由神經系統受累期向心肺功能衰竭前期或衰竭期進展。宋曉玲等應用米力農聯合莨菪堿類藥物治療危重型手足口病患兒,能有效改善患兒末梢循環,提高內臟器官組織血氧含量,降低肺循環壓力,有效預防神經源性肺水腫。李子雄將米力農應用于重癥手足口病并心血管損害患者,在常規治療基礎上,對有血壓升高、心率增快者加用米力農治療,效果顯著。早期加用米力農干預,可阻止重癥病例向危重癥進展。

       

        五、總結

       

        米力農作為一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑,具有強心苷類及兒茶酚胺類藥物的強心作用,可增加心肌收縮力,同時擴張動靜脈,減輕心臟的前后負荷,但不增加心肌耗氧,能降低肺動脈壓,減少右室收縮末期容積,不受β受體改變的影響 ,對收縮功能不全及舒張功能不全的心衰均有效,且不會加重心肌損傷,在兒科領域已應用于急慢性心衰、先天性心臟病合并肺動脈高壓及心衰的治療,并可防治先天性心臟病術后右心衰竭、LCOS,還可用于先天性心臟病合并肺動脈高壓及心衰患兒的術前干預、重癥手足口病。

       

        摘自文獻:

        1.劉志君,孟慶祝,張培芬.米力農在兒科疾病中的應用進展.臨床誤診誤治,2014,27(12):99-101.

        2.李穎慶,柳娜,符暉等.米力農與洋地黃治療充血性心力衰竭的療效比較.中國心血管病研究,2008,6(12):891-93.

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