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      2021年10月27日 星期三

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      ACCF和AHA心力衰竭指南解讀 新變化及藥物治療

      文章來源:中國循證心血管醫學雜志2013年8月第5卷第4期    發布時間:2014-01-14    閱讀次數:15846    分享到:

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        美國心臟病學會基金會(ACCF)和美國心臟協會(AHA)于2013年6月5日在美國心臟病學雜志(JACC)在線發表了最新心力衰竭指南[1]。與2009版指南[2]相比,該版指南在心力衰竭概念、編寫結構、新的治療推薦等方面都有許多新的變化,與2009版指南存在著顯著不同。鑒于該版指南內容龐大,對新版指南的解讀將分為上、下兩期進行解讀。本期主要針對指南最新變化和藥物治療進行解讀,下一期將針對器械和外科治療進行解讀。

       

        1 新版指南的變化

       

        1.1 編寫結構新變化 新版指南由2009年的8個部分增至13個部分。將心力衰竭的定義、分類、流行病學單列為獨立的部分,以強調其重要性和增加了新的內容。在2009版指南中,“住院患者”是“治療部分”中的內容,而在新版指南中將“住院患者”單列為一部分,以強調非“住院”的血流動力學穩定的心力衰竭患者和“住院”的血流動力學惡化或出現嚴重并發癥的心力衰竭患者的不同,以及后者治療的重要性和特殊性。另外,新版指南將“心臟結構異常和其他心力衰竭病因”列為單獨的部分以強調尋找心力衰竭病因和對因治療的重要性。

        1.2 提出了一個新的術語--GDMT 該版指南首次提出了一個新的術語GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,筆者將其譯為“遵指南藥物治療”。這一術語的提出旨在強調包括心力衰竭在內的心血管病的治療在沒有禁忌證時要盡可能遵循指南進行,這將使患者達到最大程度獲益。

        1.3 強調了心力衰竭的分期和分期治療策略 紐約心臟協會(NYHA)的心功能分級,強調了患者的主觀癥狀、運動耐量和整體狀態。該分級方法被臨床醫生廣泛接受而用于臨床實踐同時也被各種臨床研究廣泛采用。NYHA分級是獨立的死亡預測因素。但該方法主觀性強、變化快是其缺點。新版指南則強調了心力衰竭的分期,即心力衰竭A期至D期(Stage A-D)。A期:有危險因素無心臟結構性改變,無癥狀;B期:開始有心臟結構性改變,無癥狀;C期:有結構改變,有癥狀;D期:用難治性心力衰竭、終末期心力衰竭或進展性心力衰竭等名詞來描述,尚無統一標準。

        分期的概念強調了心力衰竭從無到有,由輕到重、由可逆到不可逆,由量變到質變的發展過程,強調了早期治療、上游治療的可逆性和重要性,也強調了不同時期心力衰竭治療策略的差異性。

        1.4 心力衰竭新的表述形式 新版指南中,心力衰竭定義根據射血分數(EF)值將心力衰竭分為射血分數保存的心力衰竭,即 HF With Preserved EF(HFpEF)和射血分數降低的心力衰竭,即HF With Reduced EF(HfrEF)。HFpEF和HFrEF成為了新指南的固定表述形式。HFpEF指EF≥50%,分為兩種亞型:臨界心力衰竭(a):EF≥41%~49%;改善了的心力衰竭(b):EF>40%。HFrEF指EF≤40%。

        1.5 新指南重視和強調HFpEF的治療 在所有臨床心力衰竭中,HFpEF約占50%(40%~71%)。由于該類型心力衰竭患者既不具有正常的射血分數也沒有明顯的收縮功能下降,故而使用“射血分數保存的心力衰竭”這個術語。目前,此類型心力衰竭尚無特異性治療手段,主要是針對如高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫等合并癥的整體治療,而大約90%的HFpEF患者有上述合并癥。

        1.6 強調了以患者為中心的系統協作管理 新版指南強調以患者為中心,讓患者參與到醫、護、管的決策中來。讓患者更好的依從GDMT,將指南融入日常的臨床實踐中,將對患者的預后產生巨大的影響。

       

        2 藥物治療

       

        新指南強調了分期治療的重要性,本文也將按照心力衰竭的分期介紹和解讀A期到D期的治療推薦。

        2.1 心力衰竭A期 Ⅰ類推薦:①遵循當前指南,控制好高血壓和血脂紊亂;②其他可導致心力衰竭或對心力衰竭有貢獻的臨床狀況應該控制或避免,如肥胖、糖尿病、吸煙、已知的心臟毒性制劑。

        2.2 心力衰竭B期 Ⅰ類推薦:①有心肌梗死病史并且EF下降者,應當應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)預防心力衰竭;②有心肌梗死病史并且EF下降者,應循證應用β受體阻滯劑以預防心力衰竭;③心肌梗死患者應使用他汀類藥物以預防心力衰竭;④應該控制血壓以預防癥狀性心力衰竭;⑤所有EF下降的患者都應使用ACEI預防心力衰竭;⑥所有EF下降的患者都應使用β受體阻滯劑預防心力衰竭。Ⅱa類推薦:心肌梗死至少40 d以后、LVEF<30%、無癥狀性、缺血性心肌病,遵循了GDMT治療,應用ICD是合理的。Ⅲ類推薦:LVEF降低時應用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或是有害的。

        2.3 心力衰竭C期

        2.3.1 HFrEF的藥物治療 A期和B期心力衰竭,作為Ⅰ類推薦的措施同樣適用于C期心力衰竭(Ⅰ類推薦);遵指南藥物治療(GDMT)應成為HFrEF治療的主流(Ⅰ類推薦)

        2.3.1.1 利尿劑 HFrEF者有液體潴留時,除非有禁忌證,推薦應用利尿劑以改善癥狀(Ⅰ類推薦)

        2.3.1.2 ACEI  HFrEF者如現在或既往有癥狀,除非有禁忌證,推薦應用ACEI以減少病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦)

        2.3.1.3 ARB  HFrEF者如現在或既往有癥狀且不能耐受ACEI,除非有禁忌證,推薦應用ARB以減少病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦);HFrEF者如不能耐受ACEI,ARB作為一線的替代治療,尤其是因其他適應證已經正在應用ARB,除非有禁忌證,推薦應用ARB是合理的,以減少病殘率和病死率(Ⅱa類推薦);HFrEF者持續有癥狀,如已經應用了ACEI和β受體阻滯劑,且不適合或不耐受醛固酮受體拮抗劑,增加一個ARB也許是可以考慮的(Ⅱb類推薦);常規應用ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑是有潛在害處的(Ⅲ類推薦)。

        2.3.1.4 β受體阻滯劑 比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾緩釋片,證明是可以降低心力衰竭死亡率的三個β受體阻滯劑,推薦(除非有禁忌證)選擇其中之一以降低病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦)。

        2.3.1.5 醛固酮受體拮抗劑 ①NYHA Ⅱ-Ⅳ級且EF≤35%者,推薦(除非有禁忌證)應用醛固酮受體拮抗劑以降低病殘率和死亡率。既往有心血管住院病史或血漿腦鈉肽水平升高的NYHA Ⅱ級心力衰竭患者,考慮使用醛固酮受體拮抗劑。男性肌酐應≤2.5 mg/dl,女性肌酐應≤2.0 mg/dl[或評估腎小球濾過率(eGFR)>30 ml(min.1.7 m2)],血鉀<5.0 mmol/L。應認真監測血鉀、腎功能、利尿劑劑量以便把高鉀血癥和腎功能不全的風險降到最低(Ⅰ類推薦)。②急性心肌梗死后EF≤40%且有心力衰竭癥狀者,或有糖尿病病史者,推薦使用醛固酮受體拮抗劑以降低病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦)。③不適當使用醛固酮受體拮抗劑有潛在害處,因為當男性肌酐>2.5 mg/dl,女性肌酐>2.0 mg/dl[或eGFR<30 ml(min.1.7 m2)],血鉀>5.0 mmol/L時可能會出現致命性高鉀血癥或腎功能不全(Ⅲ類推薦)。

        2.3.1.6 肼苯噠嗪和二硝酸異山梨酯 ①非裔美國人(美國黑人)HYHA Ⅲ-Ⅳ級的HFrEF患者正接受ACEI和β受體阻滯劑的最佳治療,推薦肼苯噠嗪聯合二硝酸異山梨酯治療(除非有禁忌證),以降低病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦)。②有癥狀的HFrEF患者因為藥物不耐受、低血壓或腎功能不全而不能使用ACEI或ARB,可以應用肼苯噠嗪聯合二硝酸異山梨酯治療(除非有禁忌證),以降低病殘率和死亡率(Ⅱa類推薦)。

        2.3.1.7 地高辛 HFrEF患者可以從應用(除非有禁忌證)地高辛中獲益,減少心力衰竭住院率(Ⅱa類推薦)。

        2.3.1.8 其他藥物治療 抗凝治療:Ⅰ類推薦:①慢性心力衰竭患者合并永久性、持續性或陣發性房顫且有另外一項心源性栓塞性卒中危險因素[高血壓病史、糖尿病、既往卒中或短發性腦缺血發作(TIA)史、年齡>75歲]時,推薦進行長期抗凝治療。②在為房顫患者選擇抗凝劑(華法林、達比加群、愛培沙班、利伐沙班)時,推薦根據患者的危險因素、花費、耐受性、患者意愿、潛在的藥物相互作用和其他的臨床特點,如國際標準化比值(INR)在治療要求范圍內的時間(如患者正在服用華法林)進行個體化選擇。Ⅱa類推薦:慢性心力衰竭患者合并永久性、持續性或陣發性房顫但沒有有心源性栓塞性卒中危險因素(高血壓病史、糖尿病、既往卒中或TIA史、年齡>75歲)時,進行長期抗凝治療是合理的。Ⅲ類推薦:慢性HFrEF患者,在沒有房顫、既往沒有血栓栓塞事件、沒有心源性栓子來源的情況下,不推薦進行長期抗凝。

        他汀類藥物:沒有應用他汀類藥物的其他適應證時,單純為心力衰竭而應用他汀類藥物,不能使患者獲益(Ⅲ類推薦)。ω-3多不飽和脂肪酸(PUFA)NYHA Ⅱ-Ⅳ級的HFrEF或HFpEF患者,除非有禁忌,補充ω-3 PUFA 作為心力衰竭的輔助治療是合理的,可以降低死亡率和心血管住院率(Ⅱa類推薦)。

        2.3.1.9 沒有被證明有價值的藥物或可能使心力衰竭惡化的藥物 營養補充品和激素治療、抗心律失常藥物、鈣拮抗劑、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類藥物。

        2.3.2 HFpEF的藥物治療 Ⅰ類推薦:① HFpEF患者推薦根據指南要求控制好收縮壓和舒張壓,預防病殘。② HFpEF患者,為減輕由于容量負荷過重引起的癥狀,推薦使用利尿劑。Ⅱa類推薦:① HFpEF合并冠狀動脈疾病患者,盡管心力衰竭進行了GDMT治療,但心絞痛或心肌缺血對心力衰竭的癥狀有貢獻,對冠狀動脈疾病進行再血管化治療是合理的。② 依據指南對HFpEF患者的房顫進行管理,是合理的,以改善心力衰竭的癥狀。③ 在高血壓患者使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB是合理的,以控制HFpEF患者的血壓。Ⅱb類推薦:可以考慮使用ARB以減少HFpEF患者的住院率。Ⅲ類推薦:不推薦HFpEF患者常規使用營養補充品。

        2.4 心力衰竭D期

        2.4.1 限制液體攝入 D期心力衰竭,尤其是有低鈉血癥的患者,限制液體入量(1.5~2)L/d是合理的,能夠減少淤血癥狀。

        2.4.2 正性肌力支持 Ⅰ類推薦:心源性休克患者,在未得到確切的治療如冠脈血管重建、機械循環支持和心臟移植或誘發心力衰竭的問題未得到解決之前,推薦應用臨時的靜脈內正性肌力藥物支持以維持全身和終末器官的灌注。Ⅱa類推薦:GDMT和器械治療無效的D期心力衰竭,在等待機械循環支持(MCS)或心臟移植時,作為橋接治療的持續靜脈內正性肌力藥物支持是合理的。Ⅱb類推薦:①以低血壓為表現的重度收縮功能障礙的住院患者,為保證全身灌注和終末器官的功能,短期持續靜脈內正性肌力藥物支持也許是合理的。②D期心力衰竭已給予最佳GDMT和器械治療,但不適合MCS和心臟移植者,長期持續靜脈內正性肌力藥物支持也許是合理的。Ⅲ類推薦:①心力衰竭患者沒有特異適應證和非姑息治療的其他原因而進行長期持續或間斷的靜脈內胃腸外正性肌力藥物支持,具有潛在的有害性。②心力衰竭住院患者,沒有重度的收縮功能障礙、低血壓、灌注受損、心輸出量降低,有或沒有淤血表現,應用胃腸外正性肌力藥物,具有潛在的有害性。

       

        參考文獻

        [1] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B,et al. 2013 ACCF/AHA Guideline forthe Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 5. doi:pii: S0735-1097(13)02114-1.10.1016/j.jacc.2013.05.019. [Epub ahead of print]

        [2] Jessup M, Abraham WT, Casey DE,et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failurein Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation[J]. Circulation,2009,119(14):1977-2016.

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