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      2021年10月27日 星期三

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      急性心衰治療離不開正性肌力藥

      文章來源:中國醫藥報 朱國旺    發布時間:2013-11-01    閱讀次數:13766    分享到:

        不久前,“正性肌力藥物在心衰治療中的再評價”新聞發布會在京舉行,中華醫學會心血管病學分會心力衰竭專業組組長、江蘇省人民醫院黃峻教授等專家指出,正性肌力藥物在20世紀70年代曾是心衰治療最重要的藥物。近20多年來,隨著對心衰病理生理和發病機制的深入探索,正性肌力藥物地位有所下降,但對于收縮功能不全的有癥狀心衰,正性肌力藥物仍起重要作用,是目前急性心衰治療中不可或缺的一環,尤其是急、危重癥患者的治療中尚未有很好的替代藥物。

       

        正性肌力藥地位下降

       

        正性肌力藥物是一類可增加心肌收縮力,使心肌收縮強度和頻率增加的藥物,包括洋地黃類藥物和非洋地黃類藥物。常用的非洋地黃類的正性肌力藥物有多巴酚丁胺,多巴胺,磷酸二酯酶抑制劑(PDEIs)氨力農、米力農,鈣增敏劑左西孟旦等。復旦大學附屬上海華山醫院心內科范維琥教授說,洋地黃類和多巴胺類藥物較老,有200多年的使用歷史;磷酸二酯酶抑制劑和鈣增敏劑也有30多年的歷史,常被作為長期用藥,結果發現遠期死亡率反而增加,使其地位有所下降。

       

        黃峻介紹說,心力衰竭的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質量,更重要的是針對心肌重構的機制,防止和延緩心肌重構的進展,從而降低心衰的死亡率和住院率。隨著對心力衰竭病理生理和治療研究的進展,確立了以神經內分泌抑制劑為基礎的治療原則,且已獲得大量循證醫學的依據。而針對心衰時心肌收縮力減弱的正性肌力藥物的地位在降低,循證醫學的試驗只能顯示此類藥物有癥狀療效,但不能改善預后,降低死亡率。

       

        黃峻說,現在很多年輕醫生認為這類藥物會增加病死率,這種觀點在一定程度上是正確的,有研究表明,氨力農如果長期使用,會增加死亡率。但是,另一種磷酸二酯酶抑制劑米力農則沒有證據表明會增加死亡率,短期應用具有很好的療效和安全性。

       

        復旦大學附屬上海華山醫院心內科主任施海明教授指出,對業已接受β受體阻滯劑治療的患者不推薦使用β受體激動劑,可以使用磷酸二酯酶抑制劑類藥物。

       

        急性心衰和慢性心衰治療不同

       

        黃峻說,心衰有兩大類,一類是急性心衰,另一類是慢性心衰。慢性心衰治療的進步很快,強調應用神經內分泌阻斷劑,能改善患者預后;而急性心衰新的進展不是很大,在整個心血管疾病的治療中屬于進展比較慢的疾病,治療藥物還是使用30年前就已經在用的藥,幾十年來沒有新的藥物應用。正性肌力藥物單純應用于急性心衰都只能改善癥狀,而不能降低病死率,但這種改善癥狀的作用可以為救治贏得時間,讓醫生有足夠的時間來進行綜合處理,從而降低死亡率。

       

        范維琥說,急性心衰的治療從來就沒有特別好的藥物,從利尿劑到硝酸酯類藥物,都可能會造成血壓降低,使重要器官,如腎臟等供血不足。對急性心衰的治療以前是針對血流動力學,強心、利尿、擴血管是主要治療策略,后來發現在治療慢性心衰時,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑可以改善預后,很多醫生就認為心衰的治療只能使用ACEI和β受體阻滯劑。其實在急性心衰的治療中,強心、利尿、擴血管仍具有非常重要的地位。磷酸二酯酶抑制劑和鈣增敏劑作為正性肌力藥物,只能用于急性心衰和慢性心衰的急性發作,并應短期使用。慢性心力衰竭的治療還是應該使用ACEI、β受體阻滯劑等。因此一定要先把概念弄清楚,弄清急性心衰和慢性心衰的區別,不能把它們混為一談,它們各有不同的治療方法。

       

        正性肌力藥是急性心衰的救命藥

       

        范維琥說,正性肌力藥物改善低心排出量,緩解組織低灌注,保證重要臟器的血流供應,在血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者中尤其有效。

       

        在急性心衰的治療中,能讓患者活下來才是最重要的事情。施海明說,現在一些醫生不是太知道,甚至對正性肌力藥物缺乏了解,對心衰治療只知道ACEI和β受體阻滯劑。他提醒:其一,急性心衰的治療絕對離不開正性肌力藥物,它是一個救命的藥物;其二,急性心衰的治療并不像慢性心衰一樣,它沒有大規模的臨床研究,但在臨床實踐中,有經驗的積累,醫生使用后一定會有體會,這是安全的藥物,不良事件很少。

       

        黃峻表示,在即將發布的2013中國心衰治療指南中,仍有正性肌力藥物的位置,在相當長的一段時間內它們仍會發揮其重要價值。年輕醫生了解這個老藥及其新用途,對急性心衰的治療是有益的。

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